dnia
OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY
w sprawie zakończenia robót budowlanych
Decyzja pozwolenia na budowę, na podstawie której prowadzono roboty budowlane
Kierownik budowy oświadcza, że:
1.
obiekt został wybudowany zgodnie z projektem budowlanym i warunkami pozwolenia na budowę, przepisami i obowiązującymi Polskimi Normami
2.
roboty budowlane wykonano w całości
3.
teren budowy został doprowadzony do należytego stanu i porządku
4.
właściwie zagospodarowano tereny przyległe (jeżeli eksploatacja wybudowanego obiektu jest uzależniona od ich odpowiedniego zagospodarowania)
do wykonania pozostało
DANE o OBIEKCIE po wybudowaniu
| DANE O OBIEKCIE | OGÓŁEM | WYKONANO* | POZOSTAŁO DO WYKONANIA* |
|---|---|---|---|
| POWIERZCHNIA ZABUDOWY [m²] | |||
| POWIERZCHNIA CAŁKOWITA [m²] | |||
| POWIERZCHNIA UŻYTKOWA [m²] | |||
| KUBATURA [m³] | |||
| POWIERZCHNIA MIESZKALNA [m²] | |||
| ILOŚĆ MIESZKAŃ [szt.] | |||
| ILOŚĆ IZB [szt.] | |||
| ILOŚĆ KONDYGNACJI [szt.] |
TYP OBIEKTU
OBIEKT podłączony do sieci gazowej
OBIEKT podłączony do sieci kanalizacyjnej
podpis i pieczęć kierownika budowy
* dot. zakończenia części robót budowlanych
Potwierdzenie projektanta i inspektora nadzoru inwestorskiego:
(w przypadku, o którym mowa w art. 57 Prawa budowlanego)
| Imię i nazwisko oraz nr uprawnień budowlanych lub decyzji o uznaniu kwalifikacji zawodowych | Funkcja | Czytelny podpis | Data podpisu |
|---|---|---|---|